Formularz konsultacyjny

Drogi pacjencie, Formularz Konsultacyjny Online umożliwia przesłanie danych w celu uzyskania opinii specjalisty na temat stanu Twoich włosów. Prosimy o wypełnienie formularza i przesłanie go zatwierdzając przyciskiem.

Po otrzymaniu zgłoszenia, Koordynator Pacjenta zasięgając opinii chirurga, odpowie tak szybko jak to możliwe.
Każdy przypadek jest szczegółowo rozpatrywany pod kątem utraty włosów.

Można również przesłać nam zdjęcia cyfrowe o dobrej rozdzielczości drogą mailową na adres: piotr@hdc.com.cy

Dziękujemy za zainteresowanie naszą kliniką!

    Imię

    Nazwisko

    Data urodzenia

    Płeć

    Zawód

    Państwo

    Miejscowość

    Województwo

    Kod pocztowy

    Telefon

    E-mail

    Wiek utraty włosów

    Etapy łysienia u mężczyzn

    Klasa 1Klasa 2Klasa 3Klasa 3VKlasa 4Klasa 5Klasa 6Klasa 7

    Czym jesteś zainteresowany?

    W jakim czasie chciałbyś wykonać Transplantację Włosów?

    Informacje ogólne

    Jaką formę kontaktu preferujesz?

    Wiadomość