Formularz konsultacyjny

Drogi pacjencie, Formularz Konsultacyjny Online umożliwia przesłanie danych w celu uzyskania opinii specjalisty na temat stanu Twoich włosów. Prosimy o wypełnienie formularza i przesłanie go zatwierdzając przyciskiem.

Po otrzymaniu zgłoszenia, Koordynator Pacjenta zasięgając opinii chirurga, odpowie tak szybko jak to możliwe.
Każdy przypadek jest szczegółowo rozpatrywany pod kątem utraty włosów.

Można również przesłać nam zdjęcia cyfrowe o dobrej rozdzielczości drogą mailową na adres: piotr@hdc.com.cy

Dziękujemy za zainteresowanie naszą kliniką!

Imię
Nazwisko
Data urodzenia
Płeć
Zawód
Państwo
Miejscowość
Województwo
Kod pocztowy
Telefon
E-mail
Wiek utraty włosów
Etapy łysienia u mężczyzn

Klasa 1Klasa 2Klasa 3Klasa 3VKlasa 4Klasa 5Klasa 6Klasa 7
Czym jesteś zainteresowany?
W jakim czasie chciałbyś wykonać Transplantację Włosów?

Informacje ogólne

Jaką formę kontaktu preferujesz?
Wiadomość